Вчерашнее дежурство в реанимации запомнилось необычным случаем, о котором я хочу рассказать читателям. Может быть, разбор ошибки, совершённой моим пациентом, позволит кому-то из вас её не повторить, а значит сохранить здоровье.
39-летний мужчина был доставлен в реанимацию прямо с рабочего места. Боль, типичная для инфаркта, возникла в покое. Этот симптом был хорошо знаком пациенту – в позапрошлом году он уже переносил инфаркт. Поэтому он срочно вызвал скорую помощь и был госпитализирован.
При опросе выяснилось, что пациент страдает семейной гиперхолестеринемией. Два года назад у него был выявлен резко повышенный уровень холестерина ЛПНП («вредный холестерин») – его уровень достигал 7 ммоль/л.
В сочетании с гипертонической болезнью и курением это наследственное заболевание привело к инфаркту, возникшему в достаточно молодом возрасте – всего в 37 лет.
В отличие от многих своих товарищей по несчастью, пациент сделал выводы. Курить сразу бросил, отказался от алкоголя, и принял меры по снижению артериального давления. Он подробно рассказал, какую схему принимает, и как её менял под руководством врача.
Сложилось впечатление, что пациент весьма внимательно занимается своим здоровьем – давление он откорректировал безупречно. Схема его лечения включает ингибитор АПФ, диуретик, бета-блокатор в сочетании с другим препаратом, снижающим пульс.
Помнит все дозы и время приёма, что, безусловно, свидетельствует о внимательном отношении к своему здоровью. Естественно, после перенесённого инфаркта он принимает дезагрегант и статин (причём оригинальный, а не дженерик).
Но вот именно в вопросе снижения уровня холестерина пациент допустил роковую для себя ошибку, что и явилось причиной повторного инфаркта. Он принимает минимальную дозу статина, и ни разу (!!!) за два года не контролировал липидограмму.
Удивительно, что при таком внимательном отношении к уровню давления пациент совершенно забыл о необходимости контролировать уровень липидов! А ведь о наследственном характере повышения холестерина он знал – его отец умер в молодом возрасте (не дожив до 50) от повторного инфаркта.
Почему же он не контролировал липидограмму?
Не было на это времени. Вернее, время можно было бы найти, но пациент предполагал, что, принимая статин, он уже делает для себя всё возможное. Приходя к кардиологу, он делал акцент на уровень давления, и в итоге справился с проблемой гипертонии на твёрдую пятёрку с плюсом.
Ну, а в отношении холестерина он предполагал, что самого факта приёма статина достаточно. То есть, совершил ошибку, о которой я уже писал в статье про принципы снижения холестерина.
Направления на анализы он просто игнорировал. «Анализы ведь надо сдавать утром, а у меня работа,» — объяснил пациент.
Коронарография показала, что три крупных сосуда сердца поражены атеросклерозом. Стент удалось поставить, но это временная мера. Без операции на открытом сердце не обойтись. Обидно, ведь на прошлой коронарографии (всего два года назад!) состояние коронарных сосудов ещё не было таким катастрофическим.
И ещё одно впечатление от вчерашнего дежурства.
Обычно, если поступает пациент с острым инфарктом миокарда, а ангиохирургическая операционная занята, то для уменьшения зоны инфаркта проводится тромболизис. Внутривенно вводится препарат, обладающий способностью растворять тромбы, в том числе и внутри коронарных сосудов.
Это позволяет выиграть время — восстановить кровоток в области инфаркта. Бляшку, конечно, убрать не удаётся – это можно сделать с помощью стентирования, но дождаться этой процедуры, и сохранить хотя бы часть сердечной мышцы эта процедура позволяет.
Тромболизис может вызвать осложнения:
Если у пациента есть, например, острая язва желудка, недиагностированная опухоль, либо недавно перенесённая травма, существует риск кровотечения, причём остановить его бывает трудно.
Да что говорить – иногда у пациента течёт кровь даже из мест взятия крови на анализ. Растворяются все тромбы, в том числе и играющие защитную роль. У некоторых пациентов начинают кровоточить даже неповреждённые слизистые оболочки.
В результате восстановления кровотока по повреждённому участку миокарда возникает электрическая нестабильность сердечной мышцы, что приводит к аритмиям, иногда жизнеугрожающим, вплоть до фибрилляции желудочков.
При этом закрытый массаж сердца крайне нежелателен, ведь любая травма, в том числе и перелом рёбер во время массажа на фоне повышенной кровоточивости особенно опасны.
В общем, тромболизис – это небезопасная процедура, но к ней всё-таки приходится прибегать, так как она уменьшает размер инфаркта.
В своей практике мне приходилось проводить тромболизис несколько сотен раз. Каждый раз я приступаю к этой процедуре с некоторым трепетом, потому что осложнения видеть приходилось, причём иногда достаточно тяжёлые.
И вот, вчера впервые в жизни я ввёл пациенту тромболитик российского производства. Ранее, с 2001 года мы пользовались только немецким препаратом, вместо которого в нашу клинику недавно привезли российский дженерик. Впечатление сложилось такое:
- препарат совершенно безопасен. Ни гематом, ни кровоточивости у пациента не появилось. «Реперфузионных» аритмий тоже не было.
- пользы от препарата нет никакой. На коронарографии, проведённой вскоре после окончания введения тромболитика, обнаружен тромб в месте сужения коронарной артерии.
В некоторых случаях тромболизис отечественным препаратом приносит пользу. Например, со слов коллег, несколько дней назад в нашей реанимации был проведён успешный тромболизис пациентке с тромбоэмболией лёгочной артерии.
Но, повторю, при инфаркте этот препарат оказался совершенно неэффективен. При введении оригинального препарата такого я не наблюдал. Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.