До сих пор еще, консультируя пациентов, мне приходится видеть случаи необоснованного применения аспирина.
Когда в свете современных представлений показаний для его применения нет, но аспирин пациент принимает. Многие еще принимают «по старой памяти», когда он был назначен лет десять назад — в то время были иные представления о применении аспирина.
Ниже — типичнейший пример того, что врачи принимают решение о лечении совершенно вразрез с пациентской поговоркой «одно лечим, другое калечим». Польза всегда должна превышать возможные риски!
В этом году исполняется уже 125 лет с тех пор, как аспирин появился в качестве лекарственного препарата. Однако лишь в конце XX века аспирин стал широко применяться в кардиологии, а не в качестве жаропонижающего или противовоспалительного средства.
Это было связано с обнаружением свойств аспирина влиять на свертываемость крови, притормаживая способность тромбоцитов (мелкие клетки крови, которые быстро включаются в работу по остановке кровотечения) склеиваться.
Долгое время считалось, что прием аспирина людьми среднего и пожилого возраста позволяет снизить частоту инфарктов миокарда и других сердечно-сосудистых катастроф.
Важнейшее уточнение — речь идет о первичной профилактике, т.е. у этих людей не было инфарктов миокарда, ишемических инсультов, не выполнялись операции на сосудах — потому что для тех, у кого это имеется, аспирин остается в качестве важного компонента лечения.
В 2018 году наши представления о том, принимать ли аспирин в профилактических целях большинству людей старшего возраста, сильно поколебались.
И произошло это благодаря появившимся результатам трех крупных клинических исследований: ARRIVE (пациенты с повышенным риском сердечно-сосудистых катастроф), ASCEND (больные с диабетом) и ASPREE (пожилые люди).
Оказалось, что аспирин действительно способен предотвращать сердечно-сосудистые катастрофы, прежде всего, инфаркты миокарда, у людей с факторами риска, но все еще условно здоровых.
Однако величина этого эффекта была столь мала (снижение на 11% по сравнению с плацебо), что аспирин мог бы остаться в арсенале первичной профилактики только при одном условии: если бы он был абсолютно безопасен.
Но этого не было. Аспирин не был абсолютно безопасен. Более того, частота серьезных кровотечений увеличивалась на 43% на фоне применения аспирина в сравнении с плацебо. Это были и желудочно-кишечные кровотечения, и, самое главное и серьезное — внутримозговые кровотечения.
Затем был проведен мета-анализ исследований по применению аспирина, куда включили 13 исследований со 164 тыс. участников. Средний возраст пациентов — 62 года.
Оказалось, что надо лечить аспирином 265 человек, чтобы предотвратить один-единственный исход — это очень скромный эффект.
В то же время, чтобы развилось одно серьезное кровотечение, надо лечить аспирином 210 человек. Выходит, вся мизерная польза полностью нивелируется возрастающими рисками кровотечений.
Однако у пациентов, уже имеющих ишемическую болезнь сердца, перенесших инфаркт миокарда, операцию на сосудах сердца, перенесших ишемический инсульт или имеющих атеросклеротическое поражение периферических артерий — им аспирин нужен!
Не путайте эти две совершенно разные ситуации: первичная профилактика (клинически значимого атеросклероза нет) и вторичную — когда есть перечисленные выше болезни.